公開日 2017年02月09日
更新日 2021年08月04日
中津市が指定する介護保険地域密着型サービス事業者向けの説明用ページです。
申請や届出等に必要な様式は、ここからダウンロードしてください。
添付資料
- （参考様式1）勤務表（共通）[XLSX：23KB]
- （様式1-1）勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）[XLSX：125KB]
- （様式1-2）勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）[XLSX：67KB]
- （様式1-3）勤務形態一覧表（地域密着型特養）[XLSX：97KB]
- （様式2）経歴書[XLS：33KB]
- （様式5）設備・備品等一覧表[DOC：29KB]
- （様式6）夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先[DOC：40KB]
- （様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[DOC：28KB]
- （様式8）サービス提供実施単位一覧表[XLSX：18KB]
- （様式9-1）介護保険法第７８条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書
- （様式9-2）介護保険法第７８条の２第４項各号及び第１１５条の１２第２項各号
- （様式9-3）暴力団排除に係る誓約書
- （様式10）介護支援専門員一覧[DOC：32KB]
- （様式11）運営推進会議の構成員[DOC：32KB]
- （様式12）介護・医療連携推進会議の構成員[DOC：33KB]
- （様式13）定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの委託先[DOC：40KB]
- （別紙2）社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票[DOCX：28KB]
- （中津市様式）研修受講誓約書[DOC：30KB]
お問い合わせ
介護長寿課
住所：〒871-8501 大分県中津市豊田町14番地３
TEL：0979-62-9804
FAX：0979-26-1217